Neuromodulación: alternativa a la cirugía en epilepsia
La epilepsia refractaria afecta a cerca del 30 % de los pacientes con epilepsia activa. Se define por la persistencia de crisis tras el uso adecuado y tolerado de al menos dos fármacos antiepilépticos. En estos casos, la cirugía resectiva solo es viable cuando existe un foco bien delimitado y accesible, lo que no ocurre con frecuencia por bilateralidad, multifocalidad o afectación de áreas elocuentes.
Las terapias de neuromodulación se han consolidado como opción terapéutica cuando la resección no es posible. Su eficacia, demostrada en ensayos y metaanálisis, se basa en la modulación eléctrica de redes epileptógenas para reducir la frecuencia y la gravedad de las crisis y mejorar la calidad de vida.
Este artículo resume las principales modalidades de neuromodulación —estimulación del nervio vago (VNS), estimulación cerebral profunda del núcleo anterior del tálamo (DBS-ANT) y neuroestimulación responsiva (RNS)—, y propone un marco clínico en cinco pasos para orientar su indicación, seguimiento y expectativas en la práctica real.
Epilepsia refractaria: qué es
Llamamos epilepsia refractaria a la persistencia de crisis pese a haber probado, de forma adecuada y tolerada, al menos dos fármacos antiepilépticos (en mono o combinación). A partir de ahí se debe plantear una evaluación avanzada que incluya opciones quirúrgicas y de neuromodulación.
La resección/ablación solo es razonable si existe un foco bien delimitado y el riesgo funcional es aceptable. En la práctica, la cirugía se descarta sobre todo cuando hay:
- Área elocuente implicada: lenguaje, motora primaria, memoria dominante.
- Bilateralidad: p. ej., temporal mesial bilateral.
- Multifocalidad o red extensa: inicios múltiples o variables.
- Incertidumbre de localización: foco no concluyente tras el estudio estándar.
En estos escenarios, el objetivo pasa de “curar” a reducir frecuencia y gravedad de las crisis y mejorar la calidad de vida mediante neuromodulación. Las alternativas consolidadas son: estimulación del nervio vago (VNS), estimulación cerebral profunda del núcleo anterior del tálamo (DBS-ANT) y neuroestimulación responsiva (RNS).
A continuación, presentamos un marco práctico para orientar la elección entre VNS, DBS-ANT y RNS cuando la resección no es una opción razonable.
Marco de decisión en 5 pasos
Este marco resume cómo orientar la indicación de neuromodulación en epilepsia refractaria cuando la resección no es una opción razonable. No es solo elegir un dispositivo: es confirmar que realmente estamos ante epilepsia refractaria, entender la red epileptógena, valorar al paciente real, saber qué puede ofrecer el centro y, con todo eso, proponer la mejor primera opción.
Paso 1. Confirmar epilepsia refractaria y descartar pseudorresistencia
Antes de etiquetar a un paciente como “epilepsia refractaria”, hay que descartar causas corregibles. El punto clave es diferenciar resistencia verdadera de problemas de adherencia, error diagnóstico o pauta inadecuada.
Que tener en cuenta en una revisión rápida:
- Adherencia y acceso a la medicación. Revisar olvidos, abandono por efectos adversos, problemas de suministro o de coste.
- Fármaco adecuado y a dosis adecuada. ¿El fármaco encaja con el tipo de crisis de este paciente? ¿Está bien titulado según peso y función renal/hepática? ¿Se ha usado la formulación correcta y a una velocidad de titulación razonable?
- Interacciones y otras sustancias. Polifarmacia con inductores o inhibidores (anticonceptivos, antibióticos, antipsicóticos, etc.), consumo de alcohol u otros tóxicos.
- Diagnóstico. Confirmar que los episodios son realmente crisis epilépticas y no eventos psicógenos no epilépticos, síncopes/hipoperfusión, migraña con aura o fenómenos del sueño.
- Comorbilidades que dificultan el control. Depresión o ansiedad activa, privación de sueño, posible apnea no tratada.
- Desencadenantes evitables. Retirada brusca de benzodiacepinas o hipnóticos, consumo reciente de tóxicos, fiebre u otros precipitantes agudos.
- Optimización pendiente. ¿Quedan combinaciones racionales que no se han intentado? ¿Se ha ofrecido apoyo práctico para adherencia (blísteres personalizados, recordatorios, coordinación con atención primaria)?
Si, tras esta revisión estructurada, el paciente continúa con crisis a pesar de haber probado al menos dos fármacos antiepilépticos adecuados, bien indicados y tolerados (en monoterapia o combinación), podemos considerar la epilepsia refractaria confirmada y pasar al Paso 2.
Paso 2. Cartografiar el foco
El estudio prequirúrgico debe localizar, lateralizar y caracterizar la red epileptógena con suficiente confianza clínica como para orientar decisiones no resectivas.
Esta caracterización se apoya en RM dirigida, video-EEG prolongado, PET, SPECT ictal, MEG y SEEG cuando procede, integrando hallazgos clínicos y neuropsicológicos.
A efectos de decisión terapéutica, es útil clasificar al paciente en una de estas categorías operativas:
- Foco único o doble bien delimitado. Incluye el caso de temporal mesial bilateral con focos estables y definidos, donde la resección puede no ser viable por riesgo funcional.
- Multifocal / red con variabilidad de inicio. Múltiples orígenes o una red epileptógena que cambia de punto de arranque; lateralización inconstante o propagación muy temprana que impide fijar una diana única.
- Localización incierta tras estudio estándar. Señales discordantes o insuficientes incluso tras RM y monitorización prolongada; puede requerir ampliar pruebas o monitorización invasiva para afinar la hipótesis.
- Foco en área elocuente. El foco está claramente identificado, pero afecta corteza elocuente (lenguaje, motora primaria, memoria dominante) y la resección no es aceptable por riesgo funcional.
Esta clasificación no decide aún la técnica de neuromodulación, pero enmarca qué tipo de abordaje es plausible.
Paso 3. Perfil del paciente
Una vez entendida la epilepsia, hay que mirar al paciente que va a vivir con el implante. La indicación final no depende solo de la diana cerebral, sino de quién va a llevar el dispositivo y de si puede mantenerse el seguimiento en el tiempo.
Factores decisores:
- Edad y marco regulatorio. Adulto vs. pediatría, especialmente relevante para la elegibilidad formal de cada sistema.
- Síndrome o fenotipo epiléptico. Por ejemplo, en síndromes generalizados como Lennox–Gastaut suele valorarse VNS; en epilepsias focales bien tipificadas con una o dos dianas claras puede plantearse RNS.
- Comorbilidades. Estado de ánimo, funciones cognitivas, trastornos del sueño, cardiopatía u otras condiciones que puedan afectar la cirugía, la programación o el seguimiento.
- Preferencias y tolerancia al implante. Aceptación (o rechazo) de implantes intracraneales, disposición a acudir a visitas de ajuste frecuentes, capacidad para usar o permitir telemetría domiciliaria, apoyo familiar/cuidador.
- Historial previo. Resección fallida, VNS previo, respuesta a combinaciones farmacológicas, adherencia documentada en la práctica real.
- Logística y accesibilidad. Compatibilidad con RM según el dispositivo, calendario de recambios de batería/generador, acceso a un equipo que pueda reprogramar y dar soporte técnico sin demoras.
El objetivo es llegar al comité con un perfil operativo del paciente (“qué le puedo implantar y mantener de forma segura y sostenible”), no solo con una resonancia bonita.
Paso 4. Recursos y experiencia del centro
No todas las opciones son factibles en todos los hospitales. DBS-ANT y RNS requieren neurocirugía estereotáxica, monitorización invasiva, análisis de señal y una estructura de seguimiento capaz de interpretar datos y ajustar parámetros con criterio. En centros sin esa capacidad intracraneal, VNS es una alternativa periférica con menor exigencia de infraestructura.
Para que la neuromodulación funcione de forma segura y consistente, el centro debería contar con:
- Neurocirugía estereotáxica activa (DBS/RNS). Equipo quirúrgico con experiencia y coordinación con neurología funcional.
- Unidad de monitorización prequirúrgica. Acceso a SEEG/ECoG y capacidad real de analizar señal para tomar decisiones terapéuticas.
- Programa de programación y seguimiento. Agenda de ajustes escalonados y métricas clínicas claras y consensuadas.
- Gestión de datos y telemetría (RNS). Plataforma para descarga y almacenamiento seguro de registros, con revisión periódica estructurada.
- Protocolos de RM por dispositivo. Compatibilidad, checklist pre-RM y vía de consulta rápida para evitar riesgos.
- Logística y soporte. Planificación de recambios de batería/generador, material de repuesto y cobertura de urgencias con personal entrenado.
La curva de aprendizaje del equipo en implantación y programación condiciona directamente la seguridad y la eficacia que se obtienen en la vida real.
Paso 5. Elección orientativa
Tras confirmar la refractariedad, mapear la red epileptógena, perfilar al paciente y valorar los recursos del centro, toca orientar la indicación inicial. Como regla rápida de comité:
- Uno o dos focos bien definidos en zonas no resecables por riesgo funcional (incluido temporal mesial bilateral) → RNS.
Indicado cuando hay dianas claras pero la resección o ablación no es asumible. - Epilepsia focal multifocal o en red, especialmente en adulto, cuando la resección no es razonable o tras fracaso de resección/VNS → DBS-ANT.
Útil cuando las crisis surgen de una red distribuida más que de un único foco estable. - Foco incierto o epilepsia generalizada/síndrome como Lennox–Gastaut, o contexto en el que no se plantea un implante intracraneal profundo → VNS.
Alternativa periférica con seguimiento ambulatorio estructurado.
Importante a tener en cuenta:
- Estas terapias no son “implantar y listo”: la respuesta suele ser progresiva y depende de ajustes de programación en el tiempo.
- La decisión final es individual, se valida en comité multidisciplinar y está condicionada por la experiencia y la disponibilidad reales de cada centro.
Opciones de neuromodulación
VNS (estimulación del nervio vago)
Qué es:
La VNS es un generador subcutáneo colocado en la región torácica, conectado mediante un electrodo al nervio vago cervical. El dispositivo envía impulsos intermitentes que modulan vías neuronales implicadas en la generación y propagación de crisis.
En qué pacientes se utiliza.
Se emplea sobre todo cuando no hay un foco único claramente resecable o cuando no se plantea una cirugía intracraneal. Tiene uso aceptado en síndromes generalizados como Lennox–Gastaut y es una de las opciones con aplicación en población pediátrica en varios marcos regulatorios.
Seguimiento práctico.
El ajuste es ambulatorio y progresivo: se programan parámetros y se van subiendo en escalones según tolerancia y respuesta. Algunos modelos permiten el uso de un imán externo para intentar abortar o atenuar una crisis percibida como inminente. El generador requiere recambios en función de la vida de la batería. La compatibilidad con RM depende del modelo implantado y debe verificarse antes de programar una exploración.
Evidencia y limitaciones.
Las guías clínicas (incluida la American Academy of Neurology, reafirmada recientemente) respaldan la VNS como terapia adjunta a fármacos en epilepsia refractaria. La mejoría suele ser gradual y se refleja tanto en reducción de crisis como en calidad de vida percibida en respondedores. Los efectos adversos más habituales durante la estimulación son transitorios y laríngeos (disfonía, tos). No requiere craneotomía, pero sí una cirugía cervical y una correcta selección del candidato.
DBS-ANT (estimulación cerebral profunda del núcleo anterior del tálamo)
Qué es.
La DBS-ANT implanta electrodos profundos bilaterales en el núcleo anterior del tálamo. Estos electrodos se conectan a un generador subcutáneo que administra estimulación continua o cíclica. El objetivo es modular la red talamocortical implicada en epilepsias focales.
En qué pacientes se utiliza.
Está orientada principalmente a epilepsias focales multifocales o en red en pacientes adultos cuando la resección no es razonable, o tras fracaso de opciones previas (incluida cirugía resectiva o VNS). Requiere disponibilidad de neurocirugía estereotáxica y un equipo capaz de planificar trayectorias seguras y colocar electrodos profundos con precisión.
Seguimiento práctico.
El manejo clínico no termina en el implante. La eficacia depende de la programación y de los ajustes sucesivos. El paciente necesita revisiones periódicas, control de parámetros y, con el tiempo, recambios de generador. También hay que verificar compatibilidad con RM para cada componente del sistema.
Evidencia y limitaciones.
Ensayos como SANTE y su seguimiento a largo plazo han descrito una reducción sostenida de la frecuencia de crisis y periodos prolongados de baja carga convulsiva en una proporción relevante de pacientes, con un perfil de seguridad globalmente aceptable. Es una cirugía intracraneal, con riesgos bajos pero reales. Pueden aparecer efectos como parestesias o cambios del ánimo que obliguen a reajustar la estimulación. La experiencia del equipo implantador y programador impacta de forma directa en los resultados clínicos.
RNS (neuroestimulación responsiva)
Qué es.
El RNS es un sistema de estimulación responsiva en bucle cerrado. Un neuroestimulador se implanta en el cráneo y se conecta a uno o dos electrodos colocados sobre corteza o en hipocampo. El dispositivo detecta actividad ictal local en tiempo real y emite pulsos dirigidos para interrumpirla en el momento en que aparece.
En qué pacientes se utiliza.
Se indica cuando existen una o dos dianas epileptógenas bien caracterizadas (por ejemplo, temporal mesial bilateral) pero la resección o ablación no es viable por riesgo funcional, bilateralidad o impacto esperado. Es una opción especialmente interesante cuando sí hay focos definidos, pero esos focos no se pueden extirpar con seguridad.
Seguimiento práctico.
El RNS exige una relación de seguimiento muy activa entre paciente y equipo. El dispositivo registra actividad intracraneal (ECoG) y esos datos se descargan periódicamente para ajustar la detección y la terapia. El manejo incluye telemetría domiciliaria, revisiones estructuradas, protocolos específicos de compatibilidad con RM y planificación del mantenimiento de batería. Es clave que el paciente entienda y acepte este seguimiento.
Evidencia y limitaciones.
Los seguimientos prolongados (incluidos datos prospectivos a varios años y series del mundo real) muestran una mejoría acumulativa en el control de crisis a medida que se optimizan los parámetros, además de aportar información intracraneal valiosa para el manejo global de la epilepsia. Es una técnica intracraneal, con la complejidad añadida de la gestión de datos. Sin dianas claras y estables, no es la opción indicada.
Expectativas y seguimiento
La neuromodulación es una terapia adjunta en epilepsia refractaria cuando la resección no es razonable. Su objetivo no es prometer curación inmediata, sino reducir de forma sostenida la frecuencia y la gravedad de las crisis, disminuir visitas a urgencias y mejorar la calidad de vida.
El efecto es progresivo. Tras el implante, cada dispositivo requiere un periodo de programación y ajustes hasta encontrar parámetros útiles y tolerables. La libertad completa de crisis puede ocurrir, pero es menos frecuente que en las resecciones exitosas de un foco único claramente resecable. A lo largo del curso clínico pueden emplearse varias técnicas en secuencia (por ejemplo, VNS antes o después de DBS-ANT o RNS), en función de la evolución del paciente y de lo que el centro puede ofrecer en cada momento.
Seguimiento clínico
El seguimiento no termina con la cirugía. Se organiza en dos fases:
- Fase inicial: visitas más frecuentes para titular y optimizar parámetros de estimulación, vigilar tolerancia y ajustar según respuesta.
- Fase de mantenimiento: controles periódicos para consolidar la respuesta y detectar pérdidas de eficacia o efectos asociados al implante o a la estimulación.
En cada revisión deben monitorizarse, siempre comparando contra la línea base documentada antes del implante:
- Recuento de crisis y días libres de crisis.
- Impacto funcional y calidad de vida (autonomía, sueño, absentismo laboral/escolar, urgencias).
- Efectos atribuibles al dispositivo o a la estimulación (p. ej., disfonía/tos en VNS, parestesias o cambios de ánimo en DBS-ANT).
- En RNS, además: descarga y revisión periódica de los registros intracraneales, que sirven tanto para ajustar la detección/respuesta como para entender mejor el patrón ictal del paciente.
Seguridad, logística y documentación
En la historia clínica debe constar de forma explícita:
- Compatibilidad con RM según el modelo implantado y la trayectoria de cables/electrodos, junto con el protocolo local de RM segura.
- Planificación de recambios de batería o generador, incluida la vía asistencial para gestionarlos.
- Protocolo de actuación urgente: estatus epiléptico, infección de la herida o del hardware, incidencias del sistema (alarma técnica, fallo de descarga de datos), o síntomas persistentes no tolerables como disfonía relevante en VNS.
- Punto de contacto asistencial para incidencias (quién ajusta, quién revisa telemetría, quién autoriza RM urgente).
Educación del paciente y del entorno cuidador
El éxito a largo plazo depende también de que el paciente (y su familia/cuidador, cuando aplica) entienda cómo convivir con el dispositivo:
- Uso correcto del imán en VNS, si está indicado.
- Telemetría domiciliaria y transmisión de datos en RNS.
- Adherencia farmacológica: la neuromodulación complementa, no sustituye, el tratamiento antiepiléptico.
- Higiene del sueño y manejo de desencadenantes conocidos.
- Registro fiable de las crisis (diario o app) para guiar ajustes objetivos en consulta.
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